La legge, non la fama o il potere, dovrebbe determinare chi può assumere farmaci non approvati al di fuori degli studi clinici.
di Lisa Kearns e Alison Bateman
Lo scorso mese, al presidente degli Stati Uniti Donald Trump e all’ex governatore del New Jersey Chris Christie è stato diagnosticato il covid-19 e hanno trascorso un periodo in ospedale, proprio come decine di migliaia di altri americani quasi ogni giorno dall’inizio della pandemia. Ma Trump e Christie erano casi speciali.
Hanno ricevuto terapie covid-19 sperimentali che non sono disponibili per i cittadini. Da allora si sono entrambi ripresi e hanno riconosciuto pubblicamente che le aziende statunitensi hanno concesso loro l’accesso a farmaci ancora vietati alla stragrande maggioranza dei pazienti americani.
Questo modo di procedere ha dato vita a molte polemiche sul fatto che i ricchi e famosi abbiano accesso prioritario all’assistenza sanitaria. Non ci si è invece soffermati sulle regole per avere accesso a farmaci sperimentali al di fuori degli studi clinici e sull’influenza che tali azioni potrebbero esercitare sullo sviluppo dei farmaci.
Ai pazienti gravemente malati senza altre opzioni è consentito per legge di ricevere farmaci in fase di sviluppo prima che siano stati approvati dalla Food and Drug Administration statunitense. Le normative che disciplinano questo accesso sono necessariamente severe, per proteggere non solo le parti coinvolte, ma l’iter clinico stesso.
Consentire di eludere questi regolamenti potrebbe ritardare o far deragliare tale processo. Anche la percezione che le regole vengano in qualche modo piegate potrebbe sollevare dubbi nel pubblico sulla partecipazione agli studi clinici. La situazione appare problematica in ogni caso, soprattutto quando i farmaci in questione servono ad arginare una pandemia.
Cos’è l’ accesso allargato ai farmaci?
Per decenni, le aziende farmaceutiche hanno concesso ad alcuni pazienti l’accesso a prodotti sperimentali al di fuori degli studi clinici attraverso un percorso noto come accesso allargato. Storicamente denominato “uso compassionevole”, l’accesso allargato consente a un paziente con una condizione grave o in pericolo di morte di provare tali prodotti come ultima chance.
I pazienti devono soddisfare diversi criteri per usufruirne. Non devono essere disponibili per il paziente terapie approvate dalla FDA; la richiesta di accesso deve essere presentata da un medico, che abbia stabilito che i possibili benefici superano i potenziali rischi; il paziente non deve essere in grado di iscriversi a una sperimentazione clinica; infine, l’azienda deve ritenere che la concessione dell’accesso non interferirà con le sperimentazioni cliniche del prodotto.
Questi ultimi due requisiti sono particolarmente importanti perché la FDA valuta i dati di sicurezza ed efficacia raccolti durante gli studi clinici per determinare se approvare nuove terapie, rendendole così disponibili a molti più pazienti. È già difficile convincere un numero sufficiente di persone a partecipare agli studi clinici. Se i pazienti possono accedere a farmaci sperimentali senza iscriversi a un trial clinico, diventerà ancora più difficile raccogliere i dati critici. Infrangere la lettera o lo spirito della legge sull’accesso allargato potrebbe danneggiare gravemente non solo il sistema di sviluppo dei farmaci, ma la fiducia del pubblico in esso e la salute pubblica in generale.
Trump è risultato positivo al covid-19 intorno al 30 settembre. Dopo essere stato dimesso dall’ospedale, si è vantato ripetutamente di aver ottenuto il Regeneron, ovvero la somministrazione di un cocktail di anticorpi sperimentali della Regeneron Pharmaceuticals chiamato REGN-COV2, tramite l’accesso allargato. Ha anche detto che lo ha guarito (si veda tweet).
Con la stessa formula, più di recente, Christie è stato curato con un farmaco di Eli Lilly per il covid-19. Anche in questo caso si è trattato di un cocktail di anticorpi monoclonali. Non abbiamo notizie particolareggiate sulle informazioni mediche private di nessuno dei due e il medico di Trump è stato accusato di offuscare i dettagli della terapia utilizzata con il suo paziente. Tuttavia, in base a ciò che sappiamo, dubitiamo che uno o entrambi abbiano soddisfatto pienamente i criteri per l’accesso allargato.
Siamo consapevoli che si è trattato di una malattia seria per Trump e Christie, in quanto uomini di una certa età e sovrappeso. Presumiamo, anche, che i loro medici abbiano ritenuto i potenziali benefici dei farmaci sperimentali superiori ai rischi per i loro pazienti. Sappiamo, inoltre, che non erano a disposizione terapie alternative adeguate.
Il desametasone, uno steroide comunemente disponibile, ha dimostrato di ridurre alcuni sintomi del virus, ma non è una panacea per il covid-19. E nonostante l’ affermazione di Trump all’inizio di quest’anno secondo cui l’idrossiclorochina, un vecchio farmaco usato per curare la malaria, il lupus e l’artrite reumatoide, fosse una cura miracolosa, gli studi clinici non lo hanno confermato.
Naturalmente, ci sono alcune chiare differenze tra questi due pazienti. Trump è un presidente in carica mentre Christie, l’ex governatore del New Jersey, attualmente non ricopre cariche politiche, sebbene abbia aiutato Trump a prepararsi per i recenti dibattiti presidenziali. Tuttavia, entrambe le personalità politiche sembrano aver eluso i requisiti della sperimentazione clinica della FDA. Questo punto deve essere esaminato più da vicino di quanto non lo sia stato.
Una terapia speciale
Molti pazienti non possono partecipare a studi clinici per motivi diversi. Potrebbero non soddisfare i criteri di inclusione di una sperimentazione o essere troppo vecchi o troppo giovani o avere comorbilità come l’ipertensione che li rendono non idonei o, infine, non essere in grado di recarsi nel luogo stabilito.
Trump è stato curato presso il Walter Reed National Military Medical Center, che non è tra i siti di sperimentazione per il REGN-COV2. Non dovrebbe quindi essere un candidato idoneo per ottenere l’accesso allargato, considerando anche che non soddisfaceva il criterio di avere un’opzione terapeutica approvata. Senza trasparenza sulle sue condizioni mediche, non è possibile sapere se ha soddisfatto i criteri del Regeneron in materia di malattia e stato di ricovero.
Il caso di Christie è molto più preoccupante. Era ricoverato in un ospedale che stava partecipando alla sperimentazione del Regeneron. Secondo un rapporto della pubblicazione specializzata BioCentury che citava una fonte anonima, Regeneron, in conformità con i regolamenti della FDA, ha rifiutato la richiesta di Christie per l’accesso allargato a REGN-COV2, il prodotto utilizzato da Trump, e ha invece offerto a Christie un posto nella lista randomizzata di controllo della sperimentazione. BioCentury riferisce che Christie non voleva partecipare per paura che potesse ricevere una terapia con placebo.
Christie certamente non aveva alcun obbligo di partecipare, ma se era idoneo per una sperimentazione di un farmaco, non avrebbe dovuto rientrarci con un accesso allargato. Regeneron, a suo merito, sembra averlo opportunamente rifiutato. Quando, alla conferenza EmTech del MIT, ad Ajay Nirula, vicepresidente della ricerca immunologica per Eli Lilly, è stato chiesto come Christie abbia avuto accesso al farmaco della sua azienda, ha detto che era all’interno del programma di accesso allargato di Lilly, senza aggiungere altro.
I timori di Christie di ricevere un placebo riflettono una convinzione comune, ma errata: che i partecipanti allo studio che ricevono placebo stiano peggio dei pazienti che ricevono il prodotto allo studio. La stragrande maggioranza dei prodotti medici sperimentali non viene approvata dalla FDA perché non funzionano o non sono sicuri. I pazienti nel braccio placebo ricevono le cure mediche standard per la loro malattia. In una sperimentazione per testare un farmaco, quindi, potrebbe essere più sicuro per un partecipante non ricevere il farmaco.
Il comportamento di Christie, così come riportato, implica che chiunque voglia evitare le sperimentazioni cliniche, in particolare le sperimentazioni che coinvolgono un placebo, potrebbe farlo chiedendo l’accesso allargato al farmaco sperimentale. Tali azioni alimentano la sfiducia dell’opinione pubblica nei confronti dello sviluppo di farmaci in un momento in cui le sperimentazioni cliniche sono fondamentali per ottenere una risposta efficace alla pandemia. Potrebbero anche portare a un aumento del numero di richieste di accesso allargato, aumentando così l’onere per medici, aziende farmaceutiche, FDA e ospedali, che non sono in grado di gestire alti volumi di richieste.
Non si tratta solo di potenti politici che ricevono farmaci non approvati che non sono disponibili per i normali cittadini. Ci si chiede anche se personaggi ricchi e famosi possano avere accesso indiscriminato a un sistema che esiste per curare i pazienti in condizioni di emergenza e per fronteggiare la capacità del sistema di aiutare i futuri pazienti.
I nostri colleghi hanno messo in guardia sui pericoli dell ‘”sensazionalismo della ricerca sulla pandemia” nel contesto degli studi clinici sul covid-19. Sostengono che nei periodi difficili gli scienziati e i legislatori non dovrebbero allentare i regolamenti che disciplinano gli studi, ma dovrebbero rispettarli rigorosamente, perché l’affidabilità dei dati è particolarmente importante quando non sono disponibili terapie e c’è un’intensa pressione per svilupparne una. Per lo stesso motivo, non dovrebbe esserci eccezioni ai percorsi per l’accesso allargato. Le normative dovrebbero essere applicate in modo coerente ed equo, indipendentemente da chi sia il paziente.
Lisa Kearns è una ricercatrice della Division of Medical Ethics della NY Grossman School of Medicine e un membro del gruppo di lavoro sul Compassionate Use and Preapproval Access (CUPA). Alison Bateman House è ricercatrice presso la Division of Medical Ethics e copresidente della CUPA.
Immagine di: Alex Wong / Getty Images
(rp)
